会員登録フォーム

新規会員申込み

本研究会の趣旨にご賛同いただけるご施設・個人の方の会員を募集いたしております。
下記、フォーマットよりお申込みください。
本ホームページの申込みフォームよりご登録いただけましたら、事務局より所定の振込用紙(ゆうちょ銀行)をお送りいたしますのでお振込みをお願い致します。
会員登録、会費振込みが完了致しましたら事務局より会員証をお送り致します。
【2019年度会期】申込完了日から2020年3月31日まで

<特典>
1. 施設会員 年会費10,000円
発表内容を収めた論文集「透析VAIVT」をご施設に1部、お届けします。

2. 個人会員 年会費4,000円
・当日参加費(10,000円)が8,000円になります。
・発表内容を収めた論文集「透析VAIVT」を1部、お届けします。

※2019年度新規入会の方には、2020年3月開催の第25回大会の内容を収めた論文集をお届けします。(2020年10月頃発刊予定)

①会員種別
職種(個人会員の方のみ)
医師看護師臨床検査技師臨床工学技士その他コメディカルその他
②お名前
フリガナ
③連絡先
自宅勤務先
郵便番号
住所
施設名(勤務先の場合)
所属
TEL
FAX
④メールアドレス
メールアドレス(確認用)