会員登録フォーム

会員申込み

本研究会の趣旨にご賛同いただけるご施設・個人の方の会員を募集いたしております。
下記、フォーマットよりお申込みください。
会員登録、会費振込みが完了致しましたら事務局より会員証をお送り致します。
【なお今年度お申込みの場合のみ平成31年3月31日まで有効と致します】

1. 施設会員 年会費10,000円
施設会員にご登録頂きますと、今後発刊を予定の発表内容の論文集をご施設にお届けいたします。

2. 個人会員 年会費4,000円
個人会員にご登録頂きますと、今後発刊を予定の発表内容の論文集をご施設にお届けいたします。
また、研究会当日参加費(10,000円)が8,000円になります。

①会員種別
職種(個人会員の方のみ)
ドクター看護師臨床検査技師臨床工学技士その他コメディカルその他
②お名前
フリガナ
③連絡先
自宅勤務先
郵便番号
住所
施設名(勤務先の場合)
所属
TEL
FAX
④メールアドレス
メールアドレス(確認用)